この書式は、ある共済組合が実際に使用している、物損事故で一方的過
失（追突など、１００：０の事故）の場合に用いられる書式です。
保険会社によっては「物件損害に関する承諾書」などのタイトルを用い
ている場合もありますが、記載されている内容は同一で、この書面の交
換をもって、事件を解決し、その他の請求は一切しません、という文書
です。

加害者側の損害に一切触れていない点が、示談書書式と異なります。

なお、免責証書にあたる文章をご自分で作成される場合、タイトルはこ
の免責証書でも、示談書でもかまいません。内容に不備がなければ、効
力は一緒です。