この書式は、大手保険会社が実際に使用している、物損事故のための書
式です。多少の差はありますが、基本的な書式は各社同じです。

この書式は、主に当事者双方に過失が発生した場合に使用されるもので、
追突といった０：１００の一方的過失事件の場合は、「免責証書」と呼
ばれる書式が使われれることが一般的です。