この書式は、自賠責保険の請求に関する書類の一部としてセットされて
いるものの書式です。このため。欄外に加害者請求に関する注意書きが
見られます。

物損事故の示談書などと違い、損害賠償の明細を記載する必要があるた
め、内容が文章的に書けるようになっているところが特徴です。