交通事故の治療と社会保険制度

☆ 交通事故の治療と社会保険制度

　交通事故に遭い、怪我をした場合によく問題になることのひとつに、「交通事故の治療に社会保険制度が使用できるのか？」

　というものがあります。

　ここで言う社会保険制度とは、主に「健康保険」と「労災保険」を指しますが、　代表的なものは「健康保険」です。　良くこのような話を聞くことがあります。

・「治療に健康保険を使用してください」と保険会社から言われたが、なぜ自分
　　　の健康保険を使用しなければならないのか？。
　（相手に過失があるのにおかしいのではないか？）

・病院から「交通事故に健康保険は使用できません」と言われた。
　ＢＢＳでも時折ご質問が上がりますが、結論から言いますと
「交通事故の治療に健康保険や労災保険は使用できます」

　また、
「保険診療機関での治療にあたり患者から健康保険適用の
　 申出があった場合、治療機関は法律上それを拒めません」
　※「保険診療機関」とは健康保険が使用できる病院や診療所のことです。
　一般に誤解がありますが、交通事故の治療に健康保険や労災保険を使用することは 　法律的にも全く問題はありません。　むしろ、負傷者にとって健康保険を使用することは、メリットはあってもデメリッ　トになることは一切ありませんので、特に自損事故や自分に圧倒的な過失がある事　故で怪我をした場合や、保険会社から申し出があった場合は、健康保険や労災保険　で対応して構いません。

Ｑ１．自損事故（自分の過失１００％で怪我をした事故）や単独事故で ないのに
　　　自分の健康保険を使用するのはおかしくはないでしょうか？。

Ａ１．手続きさえ踏めば、おかしくはありません。
　　　まず健康保険を使用した場合の治療費の負担を説明します。
　　　治療に１万円の費用がかかったとして、通院の場合
　　　・患者の窓口負担金は３０％で３千円　（２００３．４以降）
　　　・健康保険は残り７０％の７千円を給付
　　　ということになっています。
　　　問題はこの健康保険が給付した「７千円」の行方です。
　　　これをそのままにすれば、当然この７千円は健康保険の支払、つまり加入者が　　　支払った保険料から支払われてしまいます。これでは過失がある人に一切の請　　　求が行かず、確かに「おかしい」ことになります。　　　そこで、他人に治療費を請求できる事故の場合（これを「第三者行為」と呼ん　　　でいます）は、保険機関（市区町村、都道府県、健康保険組合等）に対して
　　　　　　「第三者行為による傷病届」
　　　という書類を提出します。　　　これは健康保険が給付した（上記の例では）７千円を「過失割合に応じて損害を　　　負担するべき第三者に請求するため」の書類です。
　　　例えば、相手過失１００％で発生した事故の場合は、健康保険機関はこの７千円　　　全額を、加害者に対して請求し回収します。
　　　双方に過失のある事故の場合は「相手の過失分」を請求し回収します。　　　従って、この書類を提出する手続きをしないと、加害者が支払うべき治療費を健　　　康保険機関に負担させることになります。　　　相手がありわずかでも損害賠償請求できる交通事故で健康保険を使用した場合　　　は、速やかに「第三者行為による傷病届」を提出する必要があります。

　　　書類を請求する先と提出先は、健康保険証の「保険者」欄に記載された
　　　保険機関で、具体的には次のとおりです。
　　　・国民健康保険（国保）の場合　　保険証を発行した市区町村の国保担当
　　　・政府管掌健康保険の場合　　　　保険証に記載された社会保険事務所
　　　・組合健康保険の場合　　　　　　加入している健康保険組合の事務担当
　　　それぞれ書式が異なりますので、詳しいことはそれぞれの窓口にお尋ねください。
　　　なお、書式には「過失割合」を記載する欄がありますが、提出時点で決定していな　　　い場合には、後日報告することも可能です。

Ｑ２．なぜ病院で「交通事故に健康保険が使用できない」ということを言われるの
　　　ですか？

Ａ２．ふたつの原因が考えられます。
　　　１．健康保険に「第三者行為による傷病届」の制度があることを知らず、
　　　　　「使えない」と思い込んでいるケース。

　　　２．健康保険による治療では十分な収入を得られないため、収入増のため
　　　　　に意図的に自由診療（健康保険を使用しない診療）としているケース。　　　１については一般に誤解があることと同様に医療機関も正確な知識がない場合が　　　あり、単純に「だめなもの」と思い込んでいることがあります。　　　２については、日本の医療制度では治療行為のひとつひとつに「点数」という数　　　字が決められており、健康保険診療ではこの点数を「１点１０円」と換算して給　　　付します。 　　　　一方、健康保険を使用しない「自由診療」では、この単価の決め方が文字通り　　「自由」となっており、何円の請求をしても構いません。
　　　このため、交通事故の治療では一般に１点を１５～２０円、高額なケースでは　　　５０円としているケースが見られますが、このように保険診療と同様の行為を行　　　いながら、その治療費は１．５倍から２倍程度、場合によっては５倍の金額に膨　　　れ上がることになります。　　　従ってその分医療機関の収入は増えることになります。保険機関への請求も必要　　　ありません。　　　なお、日本医師会では「自賠責の範囲においては自賠責を優先させ、その範囲で　　　は自由診療を求める」とする姿勢をとっているようです。

Ｑ３．健康保険を使用することによるメリットはあるのでしょうか？

Ａ３．大いにあります。
　　　健康保険使用による治療は、Ａ２に書きましたとおり治療費が圧縮できることで　　　す。従って損害総額を低く抑えることができます。　　　具体的には
　　　　・過失相殺が基本的になく、支払が明確化されている自賠責保険の枠（怪我の　　　　　場合１２０万円）を有効利用できる。
　　　　・特に自己に過失がある事故の場合、過失相殺されない金額が増加するので治　　　　　療費に対する不安が少なくなる。
　　　等、主に自賠責保険を有効に利用できることによる補償額のアップ、自己負担の　　　軽減を図ることができます。任意保険を契約してない車に事故を起された場合も　　　同様です。

　　　なお、自賠責を契約していない車に事故を起された場合の「政府の保障事業」で　　　は健康保険の使用は必須条件です。仮に自由診療を受けて請求しても、健康保険　　　を使用した場合の金額に置き換えた自己負担分（通院では３０％）しか支払を受　　　けられません。

　　　また他人の過失１００％による事故であっても、交渉上有利に運びます。
　　　自賠責保険では支払査定が明確に定められている項目でも、任意保険（完全な民　　　事交渉になります）ではその査定が明確でないケースがありますので、なるべく　　　自賠責保険で支払われる額を相対的に多くしておくことは、被害者にとって非常　　　に有利です。　　　なお、自分の人身傷害補償保険を使用する場合には約款上健康保険等の使用努力　　　義務が盛り込まれています。
Ｑ４．労災保険のメリットはあるのでしょうか？

Ａ４．特別給付金の支給と解雇制限があります
　　　労災保険を使用した場合、休業補償の２０％にあたる金額を「特別給付金」とし　　　て支給する制度があります。　　　この給付金はお見舞金の性格であり、算出根拠が休業補償の２０％というだけで　　　休業補償とは異なりますので、事実上休業補償が１２０％支払われるのと同じ結　　　果になり、負傷者には大きなメリットになります。　　　また、「業務災害」（仕事中の事故）の場合は、療養が終わるまで会社は解雇が　　　できないため、療養中の身分が保障されます。（※通勤災害の場合は該当しませ　　　ん）　　　この他、後遺障害認定を受ける場合、労災保険での認定の方がなされやすい傾向　　　があるようですので、労災保険で認定を受けて、その結果で自賠責保険の認定を　　　受けると、認定がなされやすいようです。